सेवा में

अंचल अधिकारी

....................

विषयः- दा0 खा0 कराने के संबंध में ।

महाशय

निवेदन पूर्वक कहना है कि मैं .......................................पिता.....................................ग्राम...................................पो0........................................थाना.................जिला................. का निवासी हूँ । मौजा................................थाना.........में भूमि खरीदी है।जिसका खाता........खेसरा......रकवा......डी0 है। मै दा0 खा0 के लिए आवेदन दिया हुँ। मैंने नक्शा के अुनरूप भूमि खरीद की है। जिसका रकवा ..... डी0 है। एवं खतियान के अनुरूप रकवा... डी0 है। मुझे खतियान के अुनुरूप दा0 खा0 कराने में कोई आपत्ति नहीं है। अर्थात भविष्य में काभी आपत्ति नही होगी। 

अतः श्री मान अंचल अधिकारी महोदय से निवेदन है कि मेरे दा0 खा0 की स्वीकृति दी जाए ।

आपका विश्वास भाजन

नाम

पता

मो0